Gezamenlijk onderzoek naar treinongeval Tilburg afgerond

Hiervoor hebben ProRail, NS Reizigers en DB Schenker gezamenlijk onderzoek gedaan naar de toedracht en de directe gevolgen van de botsing. Het begint allemaal met een sprinter die een rood sein passeert, maar uit het onderzoek dat vandaag samen met de rapportage van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) naar de Tweede Kamer is gestuurd, blijkt dat er meer factoren bij de toedracht een rol hebben gespeeld.

Standaard vertrek op geel

Voordat het incident plaatsvond, vertrok de sprinter naar Tilburg Universiteit vanaf station Tilburg standaard op een geel sein. Geel wil zeggen dat de machinist er rekening mee moet houden dat het eerst volgende sein op rood kan staan en de trein dus moet stoppen. Ten tijde van het incident werd het gele sein echter standaard opgevolgd door een groen sein. Hierdoor konden machinisten een bepaald verwachtingspatroon krijgen waarbij ze er onvoldoende rekening mee hielden dat het volgende sein rood zou kunnen zijn. ProRail heeft deze onwenselijke situatie inmiddels aangepast; de sprinter naar Tilburg Universiteit vertrekt nu standaard op groen. ProRail inventariseert of er nog andere plaatsen zijn waar deze situatie zich ook kan voordoen.

Snelheid te laag voor ATB

De machinist van de sprinter vertrekt op geel en ziet het rode sein over het hoofd omdat hij volgens zijn eigen verklaring is afgeleid door de goederentrein van DB Schenker die schuin in de wissel staat op emplacement Tilburg. De sprinter passeert het rode sein dat is uitgerust met het beveiligingssysteem ATB (automatische trein beïnvloeding) met een snelheid van 44 km per uur. ATB grijpt in bij snelheden boven de 40 km per uur, maar kent een wettelijke marge van 5 km overschrijding. De ATB grijpt daarom niet in. Op basis van risicoanalyses was het betreffende sein nog niet uitgerust met ATB-VV dat ook ingrijpt bij snelheden beneden de 40 km per uur. Direct na het ongeluk is het sein voorzien van ATB-VV.

Goederentrein langer dan verwacht

Op verzoek van vervoerder DB Schenker maakt de goederentrein die op weg is van Sittard naar Kijfhoek een extra tussenstop in Tilburg om van machinist te wisselen omdat er een overschrijding dreigde van de rijd- en ruststijden. De trein wordt daarom naar  een wachtspoor geleid. Bij het toewijzen van het wachtspoor gaat de treindienstleider uit van de treinlengte die door de vervoerder is opgegeven. Omdat de samenstelling van de trein vlak voor vertrek is gewijzigd, maar de gewijzigde lengte niet is aangepast, is de trein te lang voor het toegewezen wachtspoor. Het gevolg is dat de trein het wissel bezet houdt en de reizigerstrein na het passeren van het rode sein achterop de goederentrein botst. De procedures om de juiste treinlengte in te voeren zijn inmiddels aangescherpt.

Afhandeling calamiteit

ProRail, NS en DB Schenker hebben ook gekeken naar de afhandeling van het incident. Daarbij is geconstateerd dat de wagons van de goederentrein die niet waren aangereden, sneller hadden kunnen worden afgevoerd. Een deel van deze wagons was geladen met gevaarlijke stoffen en door deze wagons eerder af te voeren, waren onnodige risico’s voorkomen. ProRail heeft de procedures hiervoor inmiddels aangepast.

Rapportage ILT

De conclusies van ProRail, NS en DB Schenker komen overeen met de conclusies van het onderzoek van de Inspectie Leefomgeving en Transport van het ministerie van Infrastructuur en Milieu. Daarbij heeft ILT ook gekeken of ProRail zich heeft gehouden aan de afspraken die zij heeft gemaakt met het ministerie over het vervoer van gevaarlijke stoffen, zoals vastgelegd in de wet ‘Basisnet’. Daaronder valt ook het uitrusten van seinen met ATB-VV op de Brabantroute. ILT vindt dat ProRail daar op de juiste manier invulling aan heeft gegeven.

Blijvend verbeteren

Incidenten zijn helaas nooit met 100% zekerheid te voorkomen, maar als het dan gebeurt wil de spoorbranche er wel graag van leren. Ook dit incident heeft dankzij gezamenlijk onderzoek belangrijke verbeterpunten opgeleverd die vrijwel direct in gang zijn gezet om de kans op herhaling zo veel mogelijk verkleinen en de impact te verkleinen. Het past bij het streven van de spoorbranche nauwer samen te werken om de veiligheid op het spoor verder te verbeteren.