ProRail publiceert onderzoeksrapporten incidenten Kijfhoek

Op 15 juni 2018 rolt tijdens werkzaamheden op goederenemplacement Kijfhoek een lege ketelwagen tegen een platte kar. Precies een maand later, op 15 juli, rolt er een materieelwagen het werkgebied van een aannemer in. Beide incidenten hadden niet mogen plaatsvinden en zijn door ProRail diepgaand onderzocht.
Goederenemplacement Kijfhoek
Goederenemplacement Kijfhoek

Wat gebeurde er precies?

Bij het eerste incident, op 15 juni 2018, rolt tijdens werkzaamheden een lege ketelwagon tegen een platte kar. De kar onstpoort en raak licht beschadigd. De ketel met daarin resten van een gevaarlijke stof loopt geen schade op. Er vallen geen gewonden en er is geen gevaar voor de omgeving. Vier weken later is er een tweede risicovol incident, als een werkvoertuig vanaf een helling het werkgebied van een aannemer inrolt. Daar zijn op dat moment spoorwerkers aan het werk. Ook hier raakt niemand gewond.

Conclusies onderzoek

De belangrijkste conclusie is dat bij beide voorvallen op Kijfhoek procedures niet goed zijn opgevolgd. Bij het eerste incident op 15 juni is afgeweken van veiligheidsinstructies waardoor een goederenwagon een gebied werd ingestuurd waar onderhoudswerkzaamheden plaatsvonden. Dat leidde tot de botsing met de platte kar. Dit heeft geleid tot een aanscherping van de procedures. Bij het tweede incident op 15 juli is bij het koppelen van een materieelwagen geen rekening gehouden met het risico van het wegrollen van het materieel op een helling. Dit risico is onderkend en beschreven. Bij werkvoorbereidingen wordt nu rekening gehouden met dit risico.

Verbeterprogramma

Om de veiligheid op Kijfhoek te verbeteren en te waarborgen heeft ProRail in augustus 2018 Ivo de Graaf aangesteld als manager voor de veilige bedrijfsvoering van goederenemplacement Kijfhoek. Samen met de aannemer zijn er maatregelen genomen om te zorgen dat procedures worden opgevolgd en er veilig wordt gewerkt. Zo vinden tussen de aannemer en ProRail gezamenlijke instructies en evaluaties plaats, worden safety walks uitgevoerd en is het veiligheidsbewustzijn verder vergroot. Ook is in samenspraak met veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid en Omgevingsdienst Zuid-Holland Zuid het proces van alarmeren en melden van incidenten verbeterd.

Onafhankelijk onderzoek

Ook de komende periode werkt ProRail verder aan het verbeteren van de veiligheid op Kijfhoek. Zaken die lopen zijn het verbeteren van werkplekbeveiligingsinstructies en het optimaliseren van de werking van remsloffen. Bovendien laat ProRail een onafhankelijk onderzoek uitvoeren naar de veiligheidscultuur op Kijfhoek. De resultaten daarvan worden voor de zomer verwacht.

Rapporten openbaar

Naast de eigen rapportages van ProRail, zijn beide incidenten ook onderzocht door de Inspectie Leefomgeving en Transport van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. ProRail deelt de conclusie van de inspectie en neemt de aanbevelingen ter harte. Onze rapporten zijn hier te vinden.

 

 

 

 

Gepubliceerd op